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OBITUARY 訃報掲載依頼フォーム

ICU同窓会会員の訃報は、ご遺族の承諾に基づいて掲載いたします。

ご遺族の代理でご友人などが掲載のお申し出を行われる場合には、必ずご遺族の承諾を得てからご連絡いただくようにお願い申し上げます。

連絡をくださった方の情報

☆の欄は、連絡をくださった方がご遺族以外の同窓生だったときのみ、掲載いたします。

☆お名前(必須)/ Family Name [required]

☆お名前(必須)/ Given Name [required]

ふりがな / Japanese only

ふりがな / Japanese only

電話番号 / Phone

依頼者メールアドレス(必須) / Email [required]

☆期(又は、ID,卒業年)

故人との続柄

逝去された方についての情報

★の欄内に書かれたことは全て掲載されます。

★故人お名前(必須)/ Family Name [required]

★故人お名前(必須)/ Given Name [required]

ふりがな / Japanese only

ふりがな / Japanese only

★故人の期(又は、ID,卒業年)

★ご逝去年月(日)/ Death Date

その他掲載を希望される情報:(たとえば、葬儀・告別式の日時・場所、ご遺族の連絡先)/ Details
★補足情報 / Further Infomation